Il T.A.R. Veneto, sez. III, nella sentenza del 31 marzo 2014 n. 433, con riguardo alla DGRV n. 2719/2012 che ha assegnato a ciascuna struttura accreditata un tetto massimo non superabile di prestazioni sanitarie erogabili con oneri a carico del servizio sanitario regionale - in modo separato per l’assistenza ospedaliera e quella ambulatoriale - ha chiarito che il termine fissato nella DGRV ha natura ordinatoria e non perentoria perché: “Con il primo motivo la ricorrente lamenta il ritardo con il quale la Regione si è determinata in ordine all’istanza presentata.

Sul punto va osservato che è vero che la deliberazione della Giunta regionale n. 832 del 15 maggio 2012, contiene l’indicazione che il meccanismo del trasferimento del budget va attuato entro il mese di settembre 2012, e che rispetto a questo termine la deliberazione del 24 dicembre è tardiva.

Tuttavia va osservato che nel contesto del procedimento il termine non ha carattere perentorio ma ordinatorio, e la sua violazione comporta pertanto un’irregolarità della procedura, ma non determina di per sé l’illegittimità del provvedimento tardivamente adottato (ex pluribus cfr. Consiglio di Stato sez. IV, 26 giugno 2013, n. 3519; Consiglio di Stato sez. VI 20 giugno 2012 n. 3592), ferma restando la sanzionabilità del ritardo, ove ne ricorrano i presupposti, sotto altri profili (mediante i rimedi contro il silenzio prima dell’adozione dell’atto finale o sotto il profilo di eventuali responsabilità di carattere risarcitorio per eventuali danni da ritardo)”.

 Nella stessa sentenza il Collegio si sofferma anche sugli accordi regionali in materia di scambi di prestazioni sanitarie: “Con il secondo motivo la ricorrente lamenta l’erroneità delle motivazioni contenute nel parere del Direttore generale poste a sostegno del diniego di trasferimento di una quota del budget per l’attività ospedaliera in favore dei pazienti veneti, al budget per l’attività ambulatoriale rivolta in favore dei pazienti dell’Emilia Romagna.

In particolare tale parere motiva il diniego di trasferimento sul rilievo che tale fattispecie non è prevista dalla disciplina di settore.

La ricorrente confuta la correttezza di tale affermazione ricordando che al contrario la deliberazione della Giunta regionale n. 1180 del 25 giugno 2012, la quale ha dato attuazione all’accordo quadro tra le Regioni interessate per gli scambi di prestazioni sanitarie rivolte ai rispettivi cittadini residenti, ha stabilito che per quanto riguarda i trasferimenti dell’attività tra il tetto ospedaliero ed il tetto ambulatoriale si fa riferimento alla deliberazione n. 832 del 15 maggio 2012, e che a tale dato non può essere attribuito altro significato di ammettere anche tale tipologia di trasferimento del budget.

La censura è infondata e deve essere respinta, perché si basa su una lettura parziale della deliberazione della Giunta regionale n. 1180 del 25 giugno 2012, e non tiene conto delle modalità di funzionamento dell’accordo quadro tra le Regioni interessate per gli scambi di prestazioni sanitarie rivolte ai rispettivi pazienti residenti (cfr. Tar Veneto, Sez. III, 22 aprile 2009, n.1229).

2.1 Sul punto va osservato che, come è noto, l’organizzazione ed il finanziamento del servizio sanitario nazionale da parte dello Stato a ciascuna Regione avviene mediante l’attribuzione di quote pro-capite per ciascun cittadino residente.

Per svariati motivi e anche per libera scelta un cittadino residente in una Regione può decidere di fruire di prestazioni sanitarie in una Regione diversa.

La Regione di residenza sopporta i costi finanziari della prestazione sanitaria di cui fruiscono i propri cittadini in altra Regione (l’art. 12, comma 3, lett. c, del Dlgs. 30 dicembre 1992, n. 502, dispone infatti che il fondo sanitario nazionale è ripartito anche tenendo conto della “mobilità sanitaria per tipologia di prestazioni, da compensare, in sede di riparto, sulla base di contabilità analitiche per singolo caso fornite dalle unità sanitarie locali e dalle aziende ospedaliere attraverso le regioni e le province autonome”).

Tuttavia la Regione che ne sopporta i costi, non può esercitare alcuna forma di controllo sulle prestazioni erogate da strutture ubicate in altra Regione, che finiscono per costituire una variabile all’offerta dei propri servizi su cui la programmazione politico - istituzionale di carattere territoriale non riesce ad influire, dato che tali forme di programmazione, verifica e controllo presuppongono che le strutture siano ubicate nel territorio della Regione che esercita i poteri autoritativi, e non possono invece essere esercitate nei confronti di strutture ubicate in altre Regioni.

Per ovviare alle criticità determinate dalla discrasia tra organizzazione e finanziamento su base regionale del servizio sanitario, e libertà di scelta del cittadino del luogo di cura e delle strutture pubbliche o private presso cui fruire delle prestazioni sanitarie, il legislatore statale all’art. 8 sexies, del Dlgs. n. 502 del 1992, come introdotto dal Dlgs. n. 229 del 1999, ha previsto che “il Ministro della sanità, d'intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, sentita l'Agenzia per i servizi sanitari regionali, con apposito decreto, definisce i criteri generali per la compensazione dell'assistenza prestata a cittadini in regioni diverse da quelle di residenza. Nell'ambito di tali criteri, le regioni possono stabilire specifiche intese e concordare politiche tariffarie, anche al fine di favorire il pieno utilizzo delle strutture e l'autosufficienza di ciascuna regione, nonché l'impiego efficiente delle strutture che esercitano funzioni a valenza interregionale e nazionale”.

Il Ministero non ha emanato il decreto ministeriale e le Regioni si sono autonomamente attivate, dapprima nell’ambito della Conferenza Stato Regioni e in seguito a livello bilaterale, per disciplinare in modo coordinato ed unitario la reciproca gestione delle prestazioni di ricovero ospedaliero e di disciplina ambulatoriale erogate dalle strutture ubicate nella propria Regione in favore di cittadini residenti nella Regione confinante.

2.2 Poste tali premesse va quindi precisato che lo scopo dell’accordo stipulato tra le Regioni Veneto ed Emilia Romagna di cui alla deliberazione della Giunta regionale n. 1180 del 25 giugno 2012, è quello di regolamentare i flussi della mobilità passiva rispetto agli obiettivi programmatici e al fabbisogno della Regione di residenza dei pazienti che fruiscono delle prestazioni erogate da una struttura ubicata nel territorio di altra Regione.

E’ per questo motivo che la disciplina prevista dalla Regione Veneto per i pazienti residenti nel proprio territorio rispetto all’erogazione di prestazioni effettuata da strutture ubicate in Veneto non è automaticamente trasponibile alla diversa fattispecie della mobilità interregionale dei pazienti residenti nella Regione Emilia Romagna che usufruiscono di prestazioni erogate da strutture ubicate in Veneto, anche con riguardo al trasferimento del budget per attività ospedaliera al budget per l’attività ambulatoriale.

Sul punto l’accordo allegato alla deliberazione della Giunta regionale n. 3582 del 24 novembre 2009, della quale la deliberazione n. 1180 del 25 giugno 2012, costituisce atto applicativo, afferma che “i tetti finanziari sono specifici per livello assistenziale. Possono essere ammessi trasferimenti di importi economici da un livello all’altro solo in relazione a spostamenti di attività, da ricovero ospedaliero ad attività ambulatoriale, a partire da indicazioni regionali” e, per quanto riguarda la specialistica ambulatoriale, afferma che “visto l’indice di consumo ed il contributo dato a tale indice dall’attività delle strutture venete per cittadini dell’Emilia Romagna, si ritiene che il corrispondente numero di prestazioni erogate sia da ritenersi non incrementabile in relazione al fabbisogno. Tale indice di riferimento può essere modificato solo su specifica committenza, previo accordo con la regione territorialmente competente, in relazione all’andamento dell’indice di consumo standardizzato”.

Orbene, in tale contesto è evidente che, come chiarito dalle difese della Regione, il richiamo alla deliberazione n. 832 del 15 maggio 2012, contenuto nella deliberazione n. 1180 del 25 giugno 2012, laddove afferma che “per quanto riguarda i trasferimenti dell’attività tra il tetto ospedaliero ed il tetto ambulatoriale, si fa riferimento alle modalità adottate nella DGR n. 832 del 15 maggio 2012”, lungi dall’estendere la disciplina sostanziale prevista da quest’ultima deliberazione per i cittadini residenti in Veneto, che presuppone il perseguimento degli obiettivi programmatici previsti dalla Regione Veneto, ha il solo significato di rinviare alle procedure ivi previste per ottenere il trasferimento di budget da un livello di assistenza all’altro, senza riferirsi alla disciplina sostanziale ivi prevista che è espressamente derogata dalle norme dell’accordo sopra menzionate.

L’affermazione contenuta nel parere del Direttore dell’Ulss e nella deliberazione impugnata, secondo la quale il trasferimento del budget previsto per assistenza ospedaliera dei cittadini residenti nel Veneto al budget per l’assistenza ambulatoriale per i cittadini residenti nella Regione Emilia Romagna non può essere ammesso perché “non previsto”, deve pertanto essere letto non nel senso che non sia astrattamente ammissibile, ma nel senso che l’istanza non può essere accolta perché non si sono verificate le condizioni affinché in concreto possa essere disposto”. 

dott. Matteo Acquasaliente

TAR Veneto n. 433 del 2014